Тэги форума - Тактика лечения ОПН и ХПН у животных

[stassie]

- ХПН с применением плазмафереза и гемодиализа

А.Ю. Новосельцев, ветврач, ветклиника «Лада», г. Люберцы, Московская область. Журнал "Ветеринарный Доктор" 2009 год.
Тактика лечения ОПН и ХПН с применением плазмафереза и гемодиализа

В данной статье мы напомним принципы и предложим свой протокол лечения почечной недостаточности у собак и кошек. Расскажем когда нужно использовать плазмаферез и гемодиализ.

Диагноз почечная недостаточность ставится на основании повышенного уровня мочевины и креатинина в крови. Далее проводим дифференциацию на до, после и собственно почечную недостаточность. Далее пытаемся дифференцировать острая, хроническая, обострение хронической, и если возможно устанавливаем причину повреждения почек.
Принципы лечения почечной недостаточности.
1 Лечение первопричины:

наиболее частые причины: 1 воспалительные - пиелонефрит острый и хронический, 2 аллергические - гломерулонефрит острый и хронический, амилоидоз, 3 токсические поражения почек - нефротоксичные вещества и медикаменты, гемоглобин, 4 ишемические поражения почек - при сердечной недостаточности и в ходе операций под общим наркозом, 5 генетические - поликистоз почек.
2 Детоксикация

общедоступны на данный момент форсированный диурез - вывод токсинов через почки, энтеросорбенты - механическое удаление токсинов из жкт.
3 Вспомогательная терапия

витамины, пробиотики, стимуляторы кроветворения и в зависимости от сопутствующих поражений органов.
Наш протокол лечения почечной недостаточности.

1. Цифран - байтрил в дозе 1/2 от стандартных назначений от 10 до 100 дней.
Мы используем фторхинолоны, хотя они являются атибиотиками последнего выбора, но большинство наших пациентов лечатся давно, и у нас нет времени на подбор антибиотиков. Препараты широкого спектра действия, удобно применять - инъекции 1 раз в день, таблетки 2 раза в день. Для длительного применения недорогой и действенный препарат.
Антибиотики используются для лечения пиелонефрита и угнетения гнилостных процессов в поврежденном уремией кишечнике.

2. Дексаметазон в дозе 1 - 10 мг/10 кг веса в сутки. Из-за возможности кишечных кровотечений дозы минимальные. Срок применения - длительно, иногда пожизненно.
Именно дексаметазон, а не преднизолон, потому что дексаметазон меньше задерживает жидкость.
Дексаметазон используем для лечения гломерулонефрита и увеличения диуреза за счет угнетения антидиуретического гормона, но только при сохраненном диурезе.

3. Фуросемид под контролем калия в дозе 1% раствор 1 - 2 мл /10 кг веса в сутки. Срок длительный с последующим переходом на верошпирон.
Фуросемид дает максимальное увеличение диуреза за счет задержки натрия в извитых канальцах и уменьшения обратного всасывания. Не влияет на образование первичной мочи и не усиливает нагрузку на клубочки. Более выраженный эффект и меньшее количество осложнений, чем у других диуретиков.

При первичном обнаружении олигоурии (менее 0,5 мл мочи на кг веса в час) или анурии, можно попробовать следующую схему: капельная инфузия 2 - 5% от массы тела и в/м или в/в фуросемид 1мл/10 кг веса, при отсутствии эффекта через 2 - 4 часа 2 мл/10 кг веса, через 2 - 4 часа 4 мл/10 кг веса. При увеличении диуреза продолжать инфузию и каждые 4 - 8 часов колоть эффективную дозу фуросемида. Контролировать гематокрит, калий, натрий. Если моча не образуется дальнейшее применение фуросемида бессмысленно.

Дальнейшее замещение функции почек возможно только гемодиализом или перитонеальным диализом.

4. Капельные инфузии - используются при острой форме пн или обострении хпн. На практике почти всегда животные попадают к ветеринарам в острой форме или обострении хронической формы и только иногда удается начать лечить животное в стабильном состоянии.

Доза жидкости от 1 до 8 % от массы тела в сутки, под контролем гематокрита, так как легко возникает гиперволемия. Капельницы максимально дробно и медленно, а еще лучше подкожно - легко контролировать объем инфузий по степени всасывания жидкости.

Срок - эффективность применения инфузий оценивается по ежедневным (по возможности) анализам крови на мочевину и креатинин. Если в течение 3-х дней не наступает одновременного улучшения общего состояния и анализов, то срочно нужно усилить лечение гемодиализом и плазмаферезом.

Долгие капельницы приводят к потере поверхностных вен и лечить становится все труднее, поэтому если 3 дня внутривенные инфузии - не помогает - далее гемодиализ, плазмаферез и подкожные инфузии. Так как плазмаферез животным массой более 9 кг можно делать через поверхностные вены, важно максимально их сохранять. Для сохранения вен и возможности длительного лечения мы делаем:

не оставляем внутривенные катетеры. (если 3 дня подряд в одну и ту же вену ставить катетер, то вена заживет и сохранится лучше, чем если в ней простоит один катетер 3 дня)

в/в инъекции - забор крови, струйное вливание препаратов - через иглы минимального диаметра

по возможности используем вены на тазовых конечностях.

Инфузии внутривенные или подкожные продолжаются до стабилизации общего состояния, нормализации аппетита, улучшения и стабилизации анализов.

Состав капельниц:
Для парентерального питания - у собак с анорексией развивается гиперкатаболизм, и для его остановки или предотвращения требуется глюкоза 40% - 10 мл/кг веса в сутки, надо контролировать глюкозу в крови и при необходимости инсулин. Обычно мы используем 2 - 3 ед. канинсулина на 20 кг веса. Аминостерил 10% - 10 мл/кг веса в сутки.

При возможности энтерального питания (сохранен аппетит, нет рвоты) - за основу берется 5% глюкоза, а в зависимости от калия и натрия в крови добавляются физ раствор или раствор рингера.

Принципиальное значение имеет использование больших доз рибоксина - 40 мл/10 кг веса в сутки, так как любое поражение почек сопровождается ишемией почечной ткани и усугубляет проблему, а рибоксин обладает противо-ишемическим эффектом.

Применение витаминов, антиоксидантов, гомеопатии возможно, но является вспомогательной терапией.

Для борьбы с ацидозом бикарбонат натрия 4% - от 1 мл/кг веса в сутки. Контроль осуществляется по рН крови и уровню лактата крови.

Маннитол мы не используем, потому что нормальная осмолярность крови около 300 мОсмоль, маннитол может увеличить осмолярность до 320 и за счет повышения осмолярного давления увеличивается диурез. Когда мочевина в крови 15 - 20 ммоль/литр осмолярность крови уже больше 320 и соответственно маннитол не оказывает диуретического действия.

Итак капельницы используем для борьбы с обезвоживанием и форсированный диурез для детоксикации, парентерального питания, нормализации кислотно-щелочного состояния, нормализации калия и натрия.

5. Применение плазмафереза и гемодиализа.

Выбор процедур и их количество индивидуально, но вот примерные ориентиры: так как пф обладает очистительным и лечебным действием его применение должно быть как можно более ранним и всегда предпочтительно, пока мочевина не превысила 40 ммоль/литр (а еще лучше до 25 - 30 ммоль/литр) - очень важно в этот момент не надеяться на капельницы, а провести лечебный пф ,. так как он убирает из крови за 1 сеанс 1/3 токсинов, метаболитов, антигенов - минуя пораженные почки, и не создает нагрузки на сердечно-сосудистую систему. Как мы описывали в предыдущей статье о применении пф. за счет лечебного действия на пораженные ткани и микро-циркуляцию в капиллярах мы можем рассчитывать на улучшение остаточной функции почек, что и наблюдаем на практике.

Плазмаферез не отменяет и не заменяет капельницы, но вот сравнительная таблица применения пф и инфузий.
Почечная недостаточность

Патологический процесс


Воздействие плазмафереза


Воздействие капельницы

Интоксикация


Плазмаферез удаляет токсины вместо почек, нормализует обмены в тканях и уменьшает гиперкатаболическую интоксикацию, улучшает тканевое дыхание – уменьшает метаболический ацидоз


Незначительно разбавляет кровь, нормализует кислотно-щелочное состояние.

Отдельный вид терапии – парентеральное питание для подавления гиперкатаболизма

Гиперволемия


Плазмаферез удаляет воду, улучшает работу сердечнососудистой системы


Добавляет жидкость и увеличивает нагрузку на сердце

Гипертензия


Плазмаферез снижает системное и почечное давление за счет уменьшения объема жидкости и снижения активности ренин-ангиотензин системы


Увеличивает давление

Снижение клубочковой фильтрации


Плазмаферез улучшает микро-циркуляцию и питание тканей почек и других органов. Удаляет бактериальные токсины, удаляет патологические иммунные комплексы ответственные за развитие воспаления в клубочках. Таким образом плазмаферез оказывает прямое лечебное действие на почечную ткань и увеличивает скорость клубочковой фильтрации


Усугубляет нарушения в почках за счет увеличения нагрузки на почечные структуры



Необходимо совместное применение методов, что позволяет ускорить стабилизацию состояния.

В случае если мочевина больше 40 ммоль/литр, что соответствует сильной степени интоксикации и прогрессирующему ухудшению состояния животного, только капельницы не помогут.

Лечение надо начать с гемодиализа, который обладает наибольшими очистительными возможностями и позволяет удалить за одну процедуру 1/3 токсинов не только из крови, но и из всех тканей организма. Гемодиализ позволяет поддерживать жизнь и дает возможность продолжать лечение. Так как мочевина образуется постоянно, задача лечения с применением гд - сначала добиться прекращения роста мочевины между процедурами гд, а в последующем снижение мочевины.

При анурии лечение кошек и собак с почечной недостаточностью возможно только с применением гемодиализа, перитонеального диализа, плазмафереза.

Восстановление почек после наступления анурии может произойти в течение 2 - 4 недель. В более поздние сроки благоприятный исход маловероятен, то же касается анурии наступившей в терминальной стадии хпн.

6. Лактусан - если высокая мочевина и анорексия, а также задержка жидкости, то доза должна вызывать диарею. Если состояние стабильное, то стул должен быть кашицеобразный. Применение чаще всего постоянное.

В организме в стабильном состоянии 50% всей мочевины происходит из аммиака поступающего из кишечника, из них 40% из толстого отдела. Большая часть выводится почками при первой фильтрации. Примерно 5% мочевины выделяется обратно в жкт и бактериями разлагается на аммиак.

При нарушении работы почек уремические токсины вызывают воспаление кишечника, размножение гнилостной микрофлоры и образование большого количества аммиака и других токсинов.

Итак у нас повышено образование аммиака в жкт, а также увеличено выделение мочевины в жкт, так как снижено ее выделение почками - лактусан - снижает рН в толстом кишечнике и угнетает рост гнилостной микрофлоры, создает условия для роста нормальной микрофлоры, осмотически вытягивает воду и улучшает моторику жкт. Таким образом лактусан снижает образование аммиака и выводит выделившуюся в жкт мочевину из организма. Это позволяет затормозить цикличное нарастание мочевины в острых случаях и контролировать у хпн.

7. Энтеросгель - в дозе 1 - 7 ст. ложек в день в зависимости от состояния и размера животного, применяется длительно или всегда. Энтеросорбент с полезной емкостью в 10 раз больше активированного угля. Используется для снижения общей интоксикации.

8. Энап - 2 мг/10 кг в любом случае, далее под контролем артериального давления, чаще постоянно.

Воспалительные и деструктивные процессы в почках вызывают нарушения в кровоснабжении разных клубочков, что активирует ренин-ангиотензин-альдостерон систему, что вызывает повышение внутрипочечного и центрального артериального давления. Возникает гиперперфузия и растяжение клубочков с их атрофией на более поздних стадиях. Энап блокирует ангиотензин и снижает давление (особенно важно снижение внутрипочечного давления), что предотвращает разрушение оставшихся функционирующих нефронов, облегчает работу сердечно сосудистой системы.

9. Кокарбоксилаза - от 50мг/10 кг 2 раза в сутки, до 500мг/10 кг 2 раза в сутки, в зависимости от состояния с-с-системы. Используется до стабилизации состояния.

При опн и хпн сердце испытывает ишемию и интоксикацию, и сердечная недостаточность часто является причиной ранней смерти при опн и хпн. Поэтому ккб для питания сердца в больших дозах, а также энап и рибоксин, и когда есть возможность неотон.

10. Омез или ранитидин - 1/2 от рекомендованных дозировок, т.к. выведение задерживается из-за нарушения работы почек. Применяется до нормализации аппетита и отсутствия рвоты.

При почечной недостаточности в крови накапливается пептид - гастрин - он вызывает воспаление слизистой оболочки желудка, усиливает выработку соляной кислоты, дополнительное раздражение дает аммиак получающийся при разложении мочевины в желудке под действием соляной кислоты. Все это приводит к воспалению и изъязвлению слизистой желудка, на поздних стадиях бывают массивные кровотечения в желудок. Ранитидин угнетает выработку соляной кислоты и защищает желудок.

11.Диета - кормить надо начинать при первой же возможности - то есть отсутствие немедленной рвоты на прием пищи. Кормить начинать по чайной - столовой ложке, лучше крахмальный кисель с сахаром или даже вода с сахаром. До стабилизации состояния ни один готовый - лечебный корм не подходит. Количество белка должно быть существенно меньше чем в лечебных кормах. Обычно мы рекомендуем:

1 вода с сахаром,

2 крахмальный кисель,
- при появлении аппетита и до снижения мочевины менее 25 ммоль/литр, рекомендуется углеводное кормление с добавлением жиров.
У кошек рекомендуем по возможности избегать кормления чистым мясом и использовать смесь готовых кормов для болезней почек и снижения веса. Последние мы используем для снижения жира и профилактики панкреатитов. Готовые рационы использовать только в виде консервов для увеличения потребления жидкости и снижения концентрации белков.

12. Фестал кошкам 1 таблетка в сутки с кормом, собаки в зависимости от веса. Применяется при острых формах до стабилизации панкреатической амилазы, при хронических иногда пожизненно.

Так как у почечных больных в рационе используется много жира, это может провоцировать панкреатиты. Фестал улучшает усвоение корма и облегчает работу поджелудочной железы.

Вспомогательная терапия. Проводится по усмотрению лечащего врача на основании клинической ситуации.

13. Рекормон - именно этот препарат дает лучшие результаты. Доза 500 - 1000 ед на 10 кг веса 1 - 3 раза в неделю. применяется при снижении гематокрита ниже 30 %.

14. Гемобаланс или В12 + урсоферан + фолиевая кислота. В рекомендованных дозах до стабилизации гемоглобина и еще месяц после.

15. Дицинон, викасол, аминокапроновая кислота по инструкции для снижения риска кровотечений в жкт. Обязательно применяется в острых периодах болезни.

16. Урологические сборы и гомеопатические средства (ренель, кантарен) мы используем, но оценить результат их действия сложно.

Такие препараты, как леспефлан, леспенефрил, фитолизин, мы не назначаем, так как они плохо переносятся животными и провоцируют рвоту.

17. Лактобифадол в двойной дозе от инструкции, длительно, для предотвращения роста гнилостной микрофлоры, что особенно важно у животных с почечной недостаточностью.

Лечение больных животных в остром состоянии может требовать госпитализации для ежедневного многократного контроля: гематокрит, калий, натрий, мочевина, креатинин, алт, панкреатическая амилаза, кф-к, лактат, вес животного, по возможности объем питья и объем образующейся мочи, экг (мы используем длительный кардиомониторинг), артериальное давление, контроль насыщения крови кислородом и при необходимости оксигенация. Иногда постановка постоянного зонда для энтерального питания и промывания желудка. 2-х - 3-х кратного проведения глубоких очистительных клизм с лактусаном для снижения образования мочевины. Круглосуточные капельницы.

При стабильном состоянии и лечении хпн мониторинг осуществляется регулярно 1 раз в 1 - 2 месяца, или при изменениях состояния.

В зависимости от результатов анализов и общего состояния животного проводятся процедуры лечебного плазмафереза от 2 до 10 раз в год.



В журнале "Ветеринарный Доктор" в 2009 году в номерах за февраль, март, апрель и июнь опубликованы статьи на тему применения гемодиализа, плазмафереза, гемосорбции при почечной недостаточности собак и кошек.

Приводим здесь тексты статей.

1. Два клинических случая применения гемодиализа и плазмафереза для лечения острой и хронической почечной недостаточности

2. Принцип действия и область применения плазмафереза, гемодиализа и гемосорбции в ветеринарной практике